中西医结合执业医师《内科学》复习笔记：第二单元

　　第二单元　循环系统疾病
　　一、心功能不全
　　(一)病因――心排出量下降，周围器官供血不足
　　1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)
　　2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)
　　3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄
　　右心后负荷增加――阻塞性肺气肿
　　左心后负荷增加――回心血量增加
　　4、严重心律失常――如快速性心律失常
　　(二)左心衰
　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主
　　1、症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难――最早症状;端坐呼吸;夜间阵发性呼吸困难，即心源性哮喘。
　　咳嗽，咳痰，咯血
　　其他
　　2、体征：两肺底湿音;心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉
　　(三)右心衰
　　――以体循环静脉瘀血表现为主
　　1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛
　　少尿及呼吸困难
　　2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水
　　鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高
　　(四)治疗
　　1、利尿剂――小剂量，逐渐加量
　　急性肺水肿――首选速尿
　　充血性心衰时不宜用――甘露醇
　　合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素。
　　2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
　　3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤
　　禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞无永 久起搏器保护的患者
　　不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见; 胃肠道症状厌食恶心和呕吐;神经精神症状。
　　中毒处理：停药
　　快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠
　　低钾――补钾
　　缓慢性心律失常――阿托品
　　中医治疗
　　1 心肾阳虚证
　　证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数或结代。
　　治法：温补心肾。
　　方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。
　　2 阳虚水泛证
　　证候：心悸气短或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁汗出，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
　　治法：温阳利水。
　　方药：真武汤加减。
　　四、高血压
　　血压调节机制：
　　急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现
　　慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成
　　(一)病理
　　早期主要变化――周身小动脉痉挛
　　持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化
　　(二)表现
　　1、原发性醛固酮增多症
　　主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症
　　2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇17-酮类固醇增高
　　(三)并发症
　　我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外
　　急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症
　　(四)治疗
　　危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄>60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。
　　低度危险：高血压一级，不存在危险因素，以非药物治疗为主，半年无效给药物治疗。
　　中度危险：高血压1、2级伴两个以内危险因素，出生活改善，给与药物。
　　高度危险：一到二级伴至少三个危险因素或靶器官损害或糖尿病者，以及3级高血压者，必须药物治疗。
　　极度危险：高血压三级伴一个以上危险因素或相关临床疾病，或高血压1、2级伴有及相关的临床疾病等，必须尽快给予强化治疗。
　　急症――首选　硝普钠
　　2、常用药：利尿剂-氢氯噻嗪;β-受体阻滞剂-美托洛尔;钙离子拮抗剂CCB-硝苯地平;血管紧张素转换酶ACEI-卡托普利;血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB-氯沙坦;α受体阻滞剂-哌唑嗪;其他-复降片。
应用：
　　1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂
　　2)轻中度肾功能不全――用ACEI;
　　3)老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶
　　4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂
　　5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂
　　6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂
　　7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB
　　8)脑动脉硬化――用ACEI、CB
　　9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂
　　10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂
　　11)痛风――不用利尿剂
　　12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB
　　高血压危重症：恶性高血压，高血压危象，高血压脑病
　　治疗：迅速降压，降低颅内压，制止抽搐
　　五、冠心病
　　心绞痛
　　(一)表现
　　1、劳力型心绞痛典型心电图改变：
　　ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。
　　2、典型心绞痛发作的症状：
　　部位-主要在胸骨上段或中段之后，可波及心前区，界限不清楚。
　　性质-阵发性，突然发生的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛。
　　诱因-常由体力劳动或者情绪激动所引发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
　　持续时间-疼痛渐渐加重，不超过15分钟，可数天或数星期发作一次，亦可一日多发。
　　缓解方式-停止诱发活动即可。
　　3、分型：稳定型-稳定劳力型心绞痛
　　不稳定型-初发劳力型、恶化劳力性、静息心绞痛、梗死后心绞痛、变异性心绞痛。
　　3、变异性心绞痛的主要特征：
　　心绞痛发作时ST段抬高
　　4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高
　　(二)治疗
　　1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量
　　2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量
　　3、地尔硫?――扩张冠状动脉，增加心肌供氧
　　4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药
　　心血瘀阻证
　　证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。
　　治法：活血化瘀，通脉止痛。
　　方药：血府逐瘀汤加减。
　　七、心肌梗死
　　(一)病因：主要是冠状动脉粥样硬化
　　(二)表现
　　症状：疼痛，全身症状-发热和心动过速等，胃肠道症状-常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，心律失常，低血压和休克，心力衰竭-左心为主，可见于病初几天。 急性心梗早期(24小时)死因主要是――心律失常
　　心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速
　　1、心电图：特征性改变-ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。
　　2、血清检查，坏死标记物-肌红蛋白、肌蛋白Ⅰ或T、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天门冬酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等。
　　AST变化：6-10小时开始升高，24-48小时达高峰，持续3-5天
　　LDH变化：6-10小时开始↑，36-48小时达高峰，持续7-14天
　　中医辨证-气滞血淤证
　　证候：胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀满，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，买沉弦涩或结代。
　　治法：活血化瘀，通络止痛。
　　方药：血府逐瘀汤加减。
　　八、风湿性心脏瓣膜病
　　1、二尖瓣狭窄
　　症状：呼吸困难，咯血(粉红色泡沫样痰)，咳咳嗽，右心衰
　　体征：二尖瓣面容;梨形心;心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。
　　左心房增大。
　　风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音
　　2、感染性心内膜炎最常见爱你的病原体是草绿色链球菌。
　　3、心肌疾病-扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性疾病、未定性心肌病。
　　4、以引起肠道和上呼吸道感染的病毒多见引起心肌炎。