中西医结合执业医师《内科学》复习笔记：第一单元

　　第一单元　呼吸系统疾病
　　一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证)
　　1、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。
　　发作时有广泛湿音和哮鸣音。长期发复→肺气肿
　　每年发病累计3个月并连续2年或以上。
　　2、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期
　　3、诊断临床上以咳嗽、咯痰为主要症状或伴有喘息每年发病累计3个月并连续2年或以上。除外具有咳嗽 、咯痰、喘息症状的其他疾病如支气管哮喘、支气管 扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。
　　二、阻塞性肺气肿
　　1 指终末细支气管的远端部分，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡的持久性扩大，并伴有肺泡壁破坏的病理状态。
　　2 体征 轻度不明显，随病情发展，胸部过度膨胀，胸廓前后径增大，肩部抬高，脊柱后凸，呈桶状胸。呼吸动度减弱，触诊语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易扣出，肺下界或肝浊音界下降。听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染时，肺部可有湿罗音。心率增快，肺动脉瓣第二音亢进。
　　3 痰浊壅肺证
　　证候：咳喘痰多，色白黏腻，短气喘息，稍劳即著，脘痞腹胀，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。
　　治法：健脾化痰，降气平喘。
　　方药：三子养亲汤合二陈汤加减。
　　三、支气管哮喘(哮病)
　　1、表现
　　特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
　　持续状态：哮喘持续24小时
　　发作时X线：可见两肺透光度增加
　　2、西医治疗
　　(1)β2肾上腺受体激动剂――首选
　　3、与心源性哮喘鉴别
　　1 左心衰竭时可出现心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似 ，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和 二尖瓣狭窄等病史和体征。常咳粉红色泡沫痰，左心扩 大，心率加快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及广泛 哮鸣音及湿罗音。
　　四 支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁肌肉和弹性组织的破坏引起的异常扩张。主要症状有慢性咳嗽咯大量脓痰和(或)反复咯血。
　　2 实验室检查：胸部X片，支气管碘油造影，胸部CT，痰液检查，纤维支气管镜。
　　五 呼吸衰竭可分为I型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭分别给予高浓度吸氧和给予持续低浓度给氧
　　六、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽)
　　(一)病因病理
　　1、病因
　　(1)细菌性肺炎：链球菌;葡萄球菌;克雷伯杆菌;军团菌
　　克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌
　　(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%
　　(3)支原体肺炎
　　(4)真菌性肺炎
　　(5)肺炎衣原体肺炎
　　(6)非感染性肺炎：放射性肺炎;吸入性肺炎
　(二)表现：
　　1 细菌性肺炎
　　(1)肺炎球菌肺炎：
　　起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰
　　呼吸困难→休克肺中毒肺
　　肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音
　　并发症少见
　　(2)葡萄球菌肺炎
　　高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭
　　两肺散在湿音
　　并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸
　　(3)克雷伯杆菌肺炎
　　起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀
　　可有典型的肺实变体征
　　并发症：单个或多发性脓肿;败血症，甚休克
　　(4)军团菌肺炎
　　轻者流感症状，早期可有消化道症状
　　急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例
　　并发症：早期多系统受累是本病的特点
　　2、病毒性肺炎
　　阵发性干咳。(老幼)呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡
　　严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征
　　并发症：少见
　　3、支原体肺炎
　　持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状
　　咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大
　　4、真菌性肺炎
　　(1)肺放线菌病
　　起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰
　　痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”
　　贫血、消瘦、杵状指
　　并发症：脓胸和胸壁瘘管
　　(2)肺念珠菌病
　　支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜;
　　肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味
　　并发病多发性脓肿
　　5、肺炎衣原体肺炎
　　表现轻，咽痛，干咳，可持续数月
　　6、非感染性肺炎
　　(1)放射性肺炎
　　刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重
　　放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着
　　并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病
　　(2)吸入性肺炎
　　咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急
　　急性期双肺有较多湿音，伴哮鸣音
　　七、慢性肺源性心脏病(心悸，肺胀，喘证，水肿)
　　(一)表现
　　1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力
　　2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因
　　缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状
　　体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象
　　(二)主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、
　　酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC
　　八、慢性呼吸衰竭(喘证，喘脱，闭证，厥证)
　　(一)血气分析
　　I型呼衰：PaO2<60, PaCO2≤40
　　II型呼衰：PaCO2>50　和(或)PaO2<60
　　代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高
　　失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH<7.35