冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、入院病历采集

(一) 病史采集

1、 现病史

① 心前区或其它部位的疼痛

A、 诱发方式：活动、激动、静息、睡眠;

B、 部位：心前区、肩背部、上臂、前臂、手指或其它较少见部位;

C、 性质：闷痛(胸闷)、刺痛、隐痛、钝痛等;

D、 程度：能否耐受;

E、 放射

F、 缓解方式：休息、口服药物、溶栓或支架治疗;

G、 单次发作时间

H、 发作频度

I、 伴发症状：大汗、苍白、心悸、濒死感等

② 心律失常相关症状

心悸、意识丧失、治疗(抢救)措施

③ 心功能不全相关症状

左心功能不全

A、 呼吸困难：活动后或静息状态下憋气、喘息、端坐呼吸;

B、 咳嗽、喀痰：喀痰量、性状(颜色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉红色泡沫痰或血痰)

C、 运动耐量降低：参见NYHA心功能分级;

D、 治疗措施：强心、利尿、血管活性药物、ACEI、β受体阻滞剂等

右心功能不全

双下肢或骶后水肿，腹胀、腹痛等

2、 既往史——与冠心病发病及冠状动脉搭桥手术相关的危险因素

① 高血压病

A、 发病时间

B、 最高血压(含收缩及舒张压)

C、 血压升高时的主要症状：头痛、头晕、黑蒙、视物模糊等

D、 药物治疗情况：用药种类、配伍、是否规律服药及药物依从性等

② 高脂血症

A、 发病时间

B、 血脂升高类型：胆固醇抑或甘油三脂升高

C、 药物治疗情况

③ 糖尿病

A、 发病时间

B、 日常血糖水平

C、 是否曾出现急性代谢并发症：如酮症酸中毒等;

D、 药物治疗情况：用药种类、配伍、是否应用胰岛素、是否规律服药及药物依从性等

④ 脑血管意外：一过性缺血、脑栓塞抑或脑出血，发病时间，是否存留后遗症等

⑤ 周围血管病：如下肢动脉慢性粥样硬化性闭塞症等

⑥ 其他器官、系统疾患：如COPD、慢性肾功能衰竭、肝硬化、既往纵隔放疗史等

⑦ 吸烟：

3、 个人史：重点关注吸烟史(烟龄、平均每日吸烟量、戒烟时间等)及饮酒历史(虽然饮酒并不构成冠心病的危险因素)

4、 家族史、婚育史：包括家族内心、脑血管疾病史

(二)体格检查——心肺检查是冠心病查体的要点

1、 肺部查体：双侧呼吸动度、呼吸音是否一致，是否闻及罗音等

2、 心脏查体

A、 心界大小

B、 震颤

C、 心音

D、 心脏杂音

3、 周围血管查体

A、 股动脉、足背动脉检查;

B、 双侧Allen试验：正常抑或延长，延长时间(秒);

C、 如下肢静脉曲张较严重，估计术中可能需获取大隐静脉者，行深静脉通畅试验

(三)辅助检查

1、 冠状动脉造影：是确诊冠心病、指导CABG手术的“金标准”，术前应阅读造影资料并绘制冠状动脉病变示意图;

2、 超声心动检查(UCG)：除外心脏及大血管畸形，排除瓣膜病变，检测心脏各房室大小，测量LVEF，评估心脏功能;

3、 颈动脉超声检查：除外颈动脉狭窄，对曾发生脑血管意外患者尤为重要;

4、 腹部超声检查：评估腹部器官状况;

5、 胸部X线摄片(心脏三位相);

6、 心电图(ECG);

7、 动脉血气分析(ABG)：不吸氧状态下检测;

8、 各项化验检查：评估患者全身健康状况(如肝、肾功能、血脂水平、电解质水平等)，除外血液传播之传染病(HBs Ag、HCV Ab、HIV Ab、RPR)

*以上指标为必查项目

9、 其他检测项目：根据患者病情选测

① 评价心肌存活状况：心肌核素显像(SPECT)、核磁共振(MRI)，正电子放射断层显像(PET);

② 肺功能检查;

③ 评价肾功能：肾图等

(四)诊断与鉴别诊断

1、 诊断书写格式

入院诊断：

I、冠状动脉粥样硬化性心脏病

①症状诊断：如不稳定性心绞痛;

②症状诊断2：如陈旧性心肌梗死;

③冠状动脉病变诊断：如左主干+三支病变;

④其他解剖病变诊断：如室壁瘤形成，或瓣膜病变等;

⑤心脏不大(或心脏扩大);

⑥窦性心律或其他异常心律：如心房纤颤等;

⑦心功能分级：一般采用NYHA分级，对AMI患者采用Killip分级

II、其他疾患诊断(如高血压病等)

2、 鉴别诊断

① 如冠心病的诊断已通过冠状动脉造影得以确认，或有明确的心电图及酶学改变支持心肌梗死或心绞痛的诊断，可能无须进行过多的鉴别;

② 如缺乏具有诊断意义的客观证据，则须与可能造成胸痛等症状的疾患(如胸膜炎、肋软骨炎等)相鉴别。

二、 术前准备

术前准备的目的在于全面了解患者的全身状况，改善心脏及其他系统的功能，以使病人能更好地耐受手术，降低手术治疗的风险。

(一)术前检查：详见前述“辅助检查”部分。

(二)术前宣教：由医生、普通病房护士和监护病房护士共同完成。

1、 心理准备

2、 术前注意事项：详见“术前准备”部分;

3、 术后患者及家属注意事项

① 术后努力进食，适当控制饮水;

② 加强胸部体疗，促进痰液排出;

③ 适当通便治疗，多数患者在术后3～6日开始排便;

④ 术后早期活动(视乎术前心功能及身体条件而定)，遵循循序渐进、量力而行的原则

(三)术前身体条件准备

1、 控制心绞痛等症状发作，防止急性冠状动脉综合征等危险发生

如口服硝酸酯类药物效果不佳，可静脉持续泵入硝酸酯类制剂或应用钙拮抗剂

2、 改善心脏功能(主要针对心功能受损患者)

① 利尿剂：首选襻利尿剂，如呋噻米(furosemide，速尿)，必要时可加用醛固酮抑制剂螺内酯(安体舒通);

② 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);

③ β-受体阻滞剂：一般不用于病情不稳定的心功能NYHA IV级患者，由极低剂量开始应用;

④ 洋地黄制剂：慎用于急性心肌梗死后患者;

⑤ β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺(Dobutamine)等，短时应用有益;

⑥ 主动脉内球囊反搏(IABP)的应用

3、 停用抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)，对冠状动脉病变严重患者，使用低分子量肝素抗凝治疗

4、 对身体条件差，估计呼吸肌力较弱的老年患者，可应用呼吸训练器

5、 对术前业已存在的感染，除非急诊手术，否则应积极抗感染，待感染控制后再行手术。术前无需预防性予以抗生素，可于麻醉科内在开皮前半小时输入抗生素

6、 维持水电及酸碱平衡

7、 对急性心肌梗死患者，早期应限制活动，并予以心电监测

(四)术前医嘱内容

1、 备皮;

2、 青霉素皮试;

3、 配血;

4、 术前晚灌肠一次;

5、 术前晚口服安定镇静;

6、 术晨禁食水

三、手术治疗

四、术后治疗常规

(一)术后早期监护内容

1、 生命体征及心血管系统——所有患者返回ICU后都应连接心电监测仪

① 心率、心律和血压监测;

② 中心静脉压(CVP);

③ 肺动脉压(PAP);

④ 肺毛细血管嵌压(PCWP)：术中置入Swan-Ganz导管者可以检测该指标;

⑤ 心脏每分输出量(CO)及心排指数(CI)：Swan-Ganz导管连接心排检测仪，返室后监测至少4小时，如生命体征不平稳，或CO/CI明显异常，应延长监测时间

⑥ 血管活性药物剂量

2、 呼吸系统监测

① 呼吸机参数记录：

A、 通气方式：如Vol-Contl、SIMV、SIMV+PS等;

B、 预设呼吸频率：一般设为10～15Breaths/min;

C、 潮气量：一般预设为10～15ml/Kg;

D、 每分通气量

E、 PEEP水平：一般设为4cmH2O

F、 吸入氧浓度(FiO2)：返室后最初的30～60分钟内可设为80%，此后根据ABG变化将其降至50%以下

② 实际呼吸频率

③ 脉搏氧饱和度(SpO2)：肢端血管收缩、肢体末梢凉时可明显低于SaO2

3、 神经系统及意识、精神状态

① 意识状态，清醒与否，是否合作，有无躁动;

② 双侧瞳孔大小，对光反射;

③ 四肢运动状况

4、 水电及酸碱平衡

① 输入液量(胶体与晶体液分别记量)，尿量与引流量;

② 动脉血气分析(ABG)

5、 其他指标

① 体表温度及血温(置入Swan-Ganz导管者);

② 肢体末梢温度

(二)术后早期常规治疗

1、 调节体液与水电、酸碱平衡

① 根据尿量、引流量与血流动力学监测指标调整输入液量;

② 静脉输液中，晶胶比约2：1～1：1;

③ 如血流动力学欠平稳，可输入血浆;血色素低于85g/L时，可输入红细胞;

④ 根据动脉血气(ABG)结果，调整静脉输入氯化钾及其他电解质用量;

⑤ 根据动脉血气(ABG)结果，决定是否输入碳酸氢钠纠正酸中毒;

⑥ 根据尿量及血流动力学指标决定是否利尿，利尿剂首选静脉输入速尿;

⑦ 糖尿病患者，常规在静脉输入葡萄糖液中加入胰岛素，通常RI：Glu=1：3

2、 血管活性药物的应用：

① 未使用桡动脉作为搭桥材料者，常规静脉泵入硝酸甘油(Nitroglycerin);

② 使用桡动脉搭桥者，常规静脉泵入尼卡地平(Nicardipine)，此时无须输入硝酸甘油;

③ 术中血流动力学欠平稳或预期心功能不佳者，可输入β受体激动剂，如多巴胺(Dopamine)或多巴酚丁胺(Dobutamine)，必要时输入肾上腺素(Adrenaline);

④ 周围血管张力过低的患者，可能需静脉泵入去甲肾上腺素(Noradrenaline)，去甲肾上腺素亦可作为血压难以维持时的抢救用药;

⑤ 心功能欠佳患者，可能需输入硝普钠(Nitroprusside)降低后负荷，硝普钠亦可作为术后控制血压的选用药物;

⑥ 存在肺动脉高压者，可能需输入前列腺素E1(Prostaglandin E1，前列地尔)

3、 呼吸系统治疗

① 根据患者理想公斤体重及动脉血气指标调整呼吸机;

② 保持气道适当湿化;

③ 保持气道通畅，及时吸净痰液;

④ 常规静脉输入沐舒坦及喘定

4、 术后常规预防性抗感染治疗

5、 根据术前评估、术后引流量及凝血功能化验决定是否予以止血药(较多见)或抗凝药物

6、 其他治疗及生活护理

① 返室后即刻更换尿袋;

② 定时翻身，防止出现褥疮

(三)脱离呼吸机后治疗常规

1、 缓释硝酸酯类药物：常规口服，开始口服后可停止静脉输入制剂

2、 Ca++拮抗剂：使用桡动脉患者常规口服

3、 阿司匹林：常规首选抗血小板药物

4、 β受体阻滞剂：首选美托洛尔，根据患者心率决定是否应用

5、 ACEI：为保护心脏功能或降压使用

6、 降脂药物：一般应于术后5日以上开始应用

7、 根据心功能演变决定是否停用β受体激动剂

8、 根据血白细胞计数及分类决定是否停止静脉输入抗生素，一般使用不逾5日

(四)术后并发症

1、 术后出血

2、 低心排综合征

3、 心律失常

4、 围术期心肌梗死

5、 脑血管意外

6、 周围血管栓塞

7、 多器官功能衰竭

8、 感染

9、 术后再狭窄

五、术后随访

出院时恢复良好，院外康复顺利、未出现并发症的患者可于出院后1个月门诊复查。

全面复查可于出院半年后进行。

如出院后出现心功能不全症状或其他明显不适，可随时至门诊就诊。