周围神经损伤

[定义]周围神经损伤是指各种原因造成的支配四肢功能的神经发生损伤，引起相应区域的感觉、运动等功能障碍。四肢神经损伤往往为骨折的并发症，多发生于尺神经、桡神经、正中神经、坐骨神经和腓总神经等，上肢神经损伤较下肢神经损伤多见，约占周围神经损伤的60%～70%。

[诊断依据]

一、病史 多有外伤病史。

二、症状与体征

1.症状：

⑴感觉异常：如感觉麻木、感觉迟钝、感觉丧失、痛觉过敏。

⑵运动功能障碍：如自主运动部分丧失或完全丧失。

⑶畸形：如桡神经损伤出现垂腕畸形、尺神经损伤出现爪状手畸形、正中神经损伤的猿手畸形、腓总神经损伤表现为足下垂畸形。

⑷神经营养方面的改变：如损伤部位皮肤发凉，无汗、失去正常光泽等。

2.体征：

⑴ 感觉检查：损伤神经支配的相应区域的痛温觉与触觉部分丧失或完全丧失，并进行两点区别觉检查，明确其精细感觉情况。感觉功能障碍可用6级分类区分其程度，即：

S“0”级：完全感觉丧失;

S“1”级：深痛觉存在;

S“2”级：有痛觉及部分触觉;

S“3”级：痛觉和触觉完全;

S“4”级：痛、触觉完全，而且有两点区别觉，但距离较大;

S“5”级：感觉完全正常。

⑵ 运动检查：损伤部位自主运动功能不能，肌肉发生弛缓性瘫痪，进行性肌萎缩和肌张力消失;肌肉瘫痪程度是判断神经损伤轻重的重要指标，一般用6级法区分肌力，即：

M“0”级：无肌肉收缩;

M“1”级：肌肉稍有收缩;

M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的程度;

M“3”级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全动度，但不能对抗阻力;

M“4”级：能对抗一定阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差;

M“5”级：肌力正常。

⑶ 肢体姿势异常：不同神经和不同部位的神经损伤可以出现相应的畸形或姿势异常。

⑷ 神经反射检查：根据神经的受损情况，出现腱反射减弱或消失。

三、特殊检查

⑴ 神经干叩击试验(Tinel征)：在神经传导通路的相应平面轻叩神经，其分布区出现放射痛和过电感者为阳性，可以判断神经的再生进程情况。

⑵ 碘-淀粉试验：在手指掌侧涂2%的碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，饮热水并适当运动使病人出汗，出汗区变为蓝色为阳性。神经损伤时，局部无汗或少汗，故皮肤蓝染不明显或色淡。

四、电生理检查

作肌电图检查及诱发电位检查可进一步明确神经损伤的程度、神经的修复再生情况。

[征候分类]

一、神经断裂(neurotmesis) 神经发生完全或不完全断裂，多见于开放性损伤。完全断裂者，临床表现为运动、感觉完全丧失并伴有营养性改变。不完全断裂多表现为不完全瘫痪。尽早修复大多能恢复功能。

二、轴突断裂(axonotmesis) 神经轴突断裂，但鞘膜完整，表现为完全性损伤，有变性改变，可自行恢复。多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤，如止血带损伤，多在数月内恢复。但临床所见牵拉伤往往伴有不同程度的神经轴突及鞘膜断裂，所以经过一段时间可有部分功能恢复。因此，对牵拉伤和闭合性骨折脱位引起的神经伤，一般要观察一段时间，然后再考虑探查手术。

三、神经失用(neurapraxia) 神经轴突与神经外膜完好，但功能丧失，表现为运动障碍和感觉减退，而电生理反应正常，营养正常，因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复。但如神经持续受压，如骨折端压迫、神经周围疤痕绞窄等，也可造成完全性甚至永久性瘫痪，应及时手术，解除神经压迫。

四、神经刺激 为四肢神经受到不完全损伤所引起的疼痛。多发生在正中神经及胫神经，可出现烧灼性神经痛、四肢血管舒缩功能紊乱和营养改变等。

[治疗]

一、非手术治疗

1.适应症：为征候分类中的二、三、四型。

2.治疗方法：

⑴ 解除神经压迫：采用手法将骨折或脱位的骨端复位，解除对神经的压迫;但要注意手法一定要轻柔，以免加重神经损伤。

⑵ 功能位固定：可采用弹簧夹板或石膏固定患肢于功能位。

⑶ 预防损伤：由于伤肢失神经支配，注意避免烫伤、冻伤和压伤等。

二、手术治疗

1.适应症：为征候分类中的一型，或二、三、四型保守治疗1～3个月无效者

2.手术方法：

⑴ 神经松解术：适应于由各种原因造成的周围神经受压, 发生局部缺血而引起神经传导功能失常，但神经的连续性未被破坏,表现为肢体的感觉及运动异常者。神经松解术又分为神经外松解术和神经内松解术两种。为确定松解术式，可用电刺激器进行检查。若神经对电刺激反应为阳性，则应行神经外松解术;若对电刺激反应为阴性或弱阳性，应先行神经外松解术;对松解后的神经再行电刺激检查，如仍为阴性或弱阳性时，应再行神经内松解术。若无电刺激器，行神经外松解术后，触摸损伤神经处有硬结者，仍需做神经内松解术。①神经外松解术： 依据损伤神经和损伤部不同，采用相应的显露途径;在显露损伤的神经干时，应先从损伤部位两端的健康组织开始，将两端正常神经显露后，再逐步显露受压的损伤部位。游离时注意保护正常的神经分支，可用橡皮条轻轻提起近端神经干，轻轻分离神经分支，以免损伤。然后彻底清除压迫神经的疤痕粘连组织，若神经外膜增厚，也可切除增厚的神经外膜，并注意切除神经损伤处基底的疤痕或骨痂，同时将神经移位到血运丰富的健康的组织中。②神经内松解术：神经内松解术是神经外松解术的延续，神经外松解术彻底后，神经内仍有硬结或增粗，应进一步切开神经外膜，行神经束间松解，切除神经束间疤痕;行神经内松解术时，一定要在手术显微镜放大6～10倍下进行。

⑵ 神经缝合术：应用于神经完全断裂或部分断裂需要修复者，以及神经瘤切除需要修复者。神经缝合的方法有：①神经外膜缝合法;②神经束膜缝合法;③神经束膜外膜缝合法。一般选择缝合法的原则是靠近神经近心端的损伤，损伤平面的神经束多为混合束，常采用神经外膜缝合法或神经束膜外膜缝合法;越靠近神经的远心端，损伤平面的神经束多为单一的感觉或运动神经束，常选用神经束膜缝合法。值得注意的是根据神经表面的血管标志尽量做到神经束面对合要精确的缝合，避免神经吻合口有张力，以免影响神经功能恢复。

⑶ 神经移植术：适应于神经缺损较长，不能通过充分游离，改道，改变体位，伸屈邻近关节和缩短骨骼后达到无张力缝合者，应行神经移植术。神经移植术的术式可分为：①神经全干移植术，如前臂正中和尺神经长段缺损时，将次要的尺神经移植到重要的正中神经缺损部位进行修复恢复其功能;②电缆式移植术，是将数条细小的待移植的神经段并排成电缆一样，达到与需要修复的神经一样粗，然后与受区神经的远、近端进行外膜或束膜缝合，后者亦称束间神经移植术。由于移植的神经段口径较细，易于成活;③束间神经移植术;④带血管的神经移植术又分为吻合血管的神经移植术、带血管蒂的神经移植术、吻合血管的静脉动脉化的神经移植术，由于本法移植的神经有丰富血供，用于修复5cm以上的神经缺损，可以取得良好效果。

⑷ 神经移位术：神经损伤后，其近端神经被毁损，只保留神经远段，无法接驳神经，难以恢复失神经的终末器官的功能。可通过牺牲另一根功能相似而又次要的神经，切断该神经后可将其神经的近段游离，移位到已毁损近段而与剩下的神经远段相缝接，以图恢复较重要的神经的功能，称为神经移位术。如臂丛神经根性撕脱伤行膈神经移位代肌皮神经，肋间神经移位代正中神经内侧头等。

⑸ 肌腱移位功能重建术：适用于神经损伤一年半以上伴有明显肌肉萎缩者，或虽经神经探查修复手术后功能未恢复者。如桡神经损伤采用尺侧屈腕肌代伸指总肌、掌长肌代伸拇长肌、旋前园肌代桡侧伸腕长肌;以及腓总神经损伤的胫后肌前移代胫前肌等。注意术后石膏外固定保护4-6周。

三、药物治疗

1.中药治疗：⑴肿胀、淤血严重者，治宜活血化瘀，通经活络;方用桃红四物汤加僵蚕10克、地龙10克、香附10克。⑵淤血不严重者，治宜理气活血通经;方用新伤续断汤加香附10克、地龙10克、僵蚕10克、乌药6克。⑶损伤时间久，肌肉萎缩者，治宜黄芪桂枝五物汤加丹参15克、地龙10克、僵蚕10克、全蝎10克、川断15克。⑷或选用促进神经恢复的院内部制剂中药加味益气丸、黄芪生络复康丸、筋肌复生胶囊等服用。

2.西药治疗：谷维素、维生素B1各10mg，一日三次口服;神经生长因子或欣普善，每次2ml，一日一次肌肉注射等。应用抗生素3-5天，以防感染。

四、康复治疗

1.功能锻炼 ：采用被动活动锻炼，有预防肌肉萎缩的作用;主动锻炼恢复中的肌肉，以改进肢体功能。

2. 物理治疗：应用按摩活筋、并配合外揉展筋酊，以舒展肌肉，防治萎缩;给予动态干扰治疗仪或骨康治疗仪电刺激治疗，保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化，促进功能恢复。

[疗效评定标准]

优：S3+M4以上，无畸形，功能正常或基本正常。

良：S3M3，无畸形或有轻度畸形，功能大部分正常。

可：S2M2，中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存;有保护性感觉。

差：S1M1以下，畸形明显，关节僵直，功能丧失。