2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第六单元

　　第六单元　内分泌与代谢疾病
　　细目一：甲亢----掌握内容
　　本病与中医学的“瘿气”相似。
　　一、西医病因病理
　　(一)病因及发病机制
　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的病因和发病机制尚未完全阐明。一般认为本病主要是在遗传的基础上，因精神刺激、感染等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫疾病。
　　(二)病理
　　甲状腺呈不同程度弥漫性肿大。滤泡上皮细胞增生，呈柱状，泡壁增生皱折呈乳头状突入滤泡腔内，滤泡腔内胶质减少。滤泡间组织中有弥漫性淋巴细胞浸润，甚至出现淋巴组织生发中心。胫前黏液性水肿，局部可见透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。
　　二、临床表现
　　1.高代谢综合征 怕热多汗，皮肤温暖湿润，平时常有低热，危象时可有高热等。
　　2.甲状腺肿 甲状腺一般呈弥漫性、对称性肿大，可有震颤并伴有血管杂音。
　　3.眼征
　　（1）非浸润性突眼：眼裂增宽，瞬目减少，凝视；上眼睑挛缩。
　　(2)浸润性突眼：较严重.
　　4.精神神经系统 神经过敏，兴奋，易激动，烦躁多虑，失眠紧张，多言多动，思想不集中，有时有幻觉，舌、手有细震颤。
　　5.心血管系统 心动过速，心律失常，也可出现阵发性或持续性心房纤颤或心房扑动等。心音常增强，心尖区第一心音亢进，可闻及收缩期杂音。
　　6.消化系统 食欲亢进，易饥，多食，消瘦。
　　7.其他 肌肉软弱无力或伴有周期性麻痹;女性患者常见月经减少，周期延长，甚至闭经;男性患者则常出现阳痿等。
　　三、实验室及其他检查
　　1.血清甲状腺激素的测定 血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、血清游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氮酸(FT3)均高于正常。
　　2.血清TSH测定是反映甲状腺功能最有价值的指标，甲亢患者可降低。
　　3.甲状腺摄131Ⅰ率测定 正常值为3小时为5%～25%，24小时为20%～45%，高峰在24小时出现。甲亢时甲状腺摄131Ⅰ率增高，且高峰前移。
　　4.T3抑制试验 当测甲状腺131Ⅰ摄取率增高，但仍不能诊断为甲亢或单纯甲状腺肿时，可做此试验。
　　5.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 静脉注射TRH 400μg后，若无反应，TSH不增高，则支持甲亢诊断。
　　6.甲状腺抗体检查 未经治疗的甲亢患者血TSAb阳性检出率可达80%～100%，有早期诊断意义。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　(一)诊断
　　1.诊断要点
　　有怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等。
　　在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤 ，则更具有诊断意义。
　　在确诊甲亢的基础上，排除其他原因所致的甲亢，结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性，即可诊断为甲亢。
　　2.特殊类型
　　（1）甲状腺危象 甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。临床表现为原有的甲亢症状加重。
　　包括高热、心动过速、心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、恶心呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿等。
　　(2)甲状腺功能亢进性心脏病 主要表现为心房颤动和心力衰竭，而其他甲亢症状并不典型，多发生在老年患者。
　　(3)淡漠型甲状腺功能亢进症 表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动、震颤等体征，可无甲状腺肿大。
　　(4)三碘甲状腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺毒症
　　(6)妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠期由于TBG增高导致TT4、TT3增高，故妊娠期甲亢的诊断必须依赖FT4、FT3、TSH测定。
　　(二)鉴别诊断
　　本病应与单纯性甲状腺肿、神经官能症、结核病等鉴别。
　　五、西医治疗
　　1.抗甲状腺药物(ATD)治疗 目前抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类 ，药物有丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)。其作用机理主要为抑制甲状腺激素的合成。
　　适应证： ① 病情轻，甲状腺轻度或中度肿大的患者； ② 年龄20岁以下的青少年、儿童、孕妇、年老体弱或其他方面严重疾病不适宜手术者； ③ 手术后复发且不适宜放射碘治疗者； ④ 手术前准备； ⑤ 用作放射碘治疗术后的辅助治疗。
　　2.放射性 131 Ⅰ 治疗 适应于年龄在25岁以上，中度甲亢，经ATD治疗无效或对ATD过敏（T），不宜手术或不愿手术者。 (术后复发者)
　　3.手术治疗 严格掌握适应证。
　　4.甲状腺危象的治疗 首先针对诱因治疗，如控制感染等。抑制甲状腺素的合成与释放，常首选PTU 600mg口服，以后每6小时给予250mg，待症状缓解后逐步减至一般治疗量;还可联合使用碘剂、心得安、氢化可的松等。
　　5.其他治疗
　　六、中医辨证论治
　　(一)中医病因病机
　　1.情志失调 由于长期忧思恼怒，致使肝郁气滞，疏泄失常，则津液失于输布而凝聚成痰，气滞痰凝，壅于颈前而形成瘿气，其消长常与情志变化有关。
　　2.体质因素 妇女由于经、带、胎、产、乳等生理特点与肝经气血密切相关，如遇有情志不畅等因素，常可致气滞痰结，肝郁化火，故女性易患本病。
　　总之，内因是体质因素，情志失调则是瘿气发病的主要诱因。基本病机为气滞痰凝，气郁化火，耗气伤阴。
　　(二)分证论治：(二气二旺)
　　1.气滞痰凝证
　　证候：颈前肿胀，烦躁易怒，胸闷，两胁胀满，善太息， 失眠，腹胀便溏，舌苔白腻，脉弦或弦滑。
　　治法：疏肝理气，化痰散结。
　　方药：逍遥散合二陈汤加减。
　　2.肝火旺盛证
　　证候：颈前肿胀，眼突， 烦躁易怒，手指颤抖，多汗，面红目赤，头晕目眩，口苦咽干，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。
　　治法：清肝泻火，消瘿散结。
　　方药：龙胆泻肝汤加减。
　　3.阴虚火旺证
　　证候：颈前肿大，眼突， 心悸汗多，手颤，消瘦，口干咽燥，五心烦热， 失眠多梦，月经不调，舌红少苔，脉细数。
　　治法：滋阴降火，消瘿散结。
　　方药：天王补心丹加减。
　　4.气阴两虚证
　　证候：颈前肿大，眼突， 心悸失眠，消瘦，神疲乏力，气短汗多， 口干咽燥，手足心热， 纳差，大便溏薄，舌质红或淡红，脉细或细数无力。
　　治法：益气养阴，消瘿散结。
　　方药：生脉散加味。
　　【习题】
　　A1型题
　　1.甲状腺功能亢进症气阴两虚证的治法是
　　A.疏肝理气，化痰软坚
　　B.清肝泻火，消瘿散结
　　C.滋阴清热，软坚散结
　　D.益气养阴，消瘿散结
E.清肝泻火，化痰散结

　　『正确答案』D　细目二：糖尿病----掌握内容
　　本病与中医学“消渴”相类似。
　　一、西医病因及发病机制
　　病因和发病机制尚未完全明了。目前普遍认为糖尿病是复合病因所致的综合征，与遗传因素、环境因素、自身免疫、胰岛素拮抗激素等有关。
　　1.1型糖尿病
　　1型糖尿病是以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征的自身免疫性疾病。 目前认为，其病因与发病机制主要是病毒感染、化学物质作用于易感人群，导致由T淋巴细胞介导的胰岛B细胞自身免疫性损伤和凋亡。
　　2.2型糖尿病
　　2型糖尿病有更强的遗传基础， 并受到多种环境因素的影响，包括老龄化、不合理饮食及热量摄入、体力活动不足、肥胖以及现代社会不合理生活方式等。其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关。
　　二、临床表现
　　1.无症状期 相当一部分患者无明显症状，往往在体检或检查其他疾病时发现。
　　2.症状期 典型表现为“三多一少”，即进食多、饮水多、尿多而体重减少。
　　3.并发症
　　(1)急性并发症 有酮症酸中毒（呼吸深大，呼气有烂苹果味）；
　　高渗性非酮症糖尿病昏迷；
　　低血糖反应及昏迷、感染等。
　　(2)慢性并发症
　　① 大血管病变：主要为糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞症；（2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发冠心病、脑血管病）
　　② 微血管病变：主要为糖尿病肾病 (1型糖尿病病人的主要死亡原因是并发糖肾病，主要特点是微循环障碍，微血管瘤形成，微血管基底膜增厚)、糖尿病性视网膜病变;
　　③ 神经病变：多发性周围神经病变， 动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变等;
　　④糖尿病足。
　　三、实验室及其他检查
　　1.尿糖测定 尿糖阳性。
　　2.血葡萄糖(血糖)测定 空腹血糖>7.0mmol/L，餐后2小时血糖>11.1mmol/L。
　　3.葡萄糖耐量试验(OGTT) 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行OGTT。
　　4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定 前者能较稳定反映采血前2～3个月内平均血糖控制水平，后者可反映病人近2～3周内血糖总的水平，为糖尿病病情监测的指标。
　　5.血浆胰岛素和C肽测定 主要用于了解胰岛B细胞功能，协助判断糖尿病分型和指导治疗。胰岛素正常值：5～20mU/L。
　　6.胰岛自身抗体测定 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和(或)胰岛细胞抗体(ICA)的检测阳性，对1型糖尿病的诊断有意义。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　(一)诊断
　　1.诊断依据 典型症状。
　　随机血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）；
　　或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L（126mg／dl）；
　　或0GTT中2小时PG≥11.1mmol／L（200mg／dl）。
　　症状不典型者，需另一天再次证实。
　　2.分型 分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型及妊娠期糖尿病。
　　(二)鉴别诊断
　　1.其他原因所致的尿糖阳性 如肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病等。
　　2.药物对糖耐量的影响 噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药等，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性。
　　3.继发性糖尿病 胰腺炎、胰腺癌、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤可分别引起继发性糖尿病或糖耐量异常。
　　五、西医治疗
　　(一)饮食治疗
　　1.成人需要热量 成年人休息状态下每日每千克标准体重105～125kJ，轻体力劳动125.5～146kJ，中度体力劳动146～167kJ，重体力劳动167kJ以上。
　　2.合理分配三大营养素 其比例为：碳水化合物含量约占总热量的50%～60%，蛋白质15%，脂肪约占总热量的30%。饮食中蛋白质含量成人每日每千克理想体重0.8～1.2g。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。
　　(二)口服药治疗
　　1.磺脲类 (SUs) 主要作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素释放。用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后病情控制不理想者。 于餐前30分钟口服，现多用第二代SUs药物，如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。
　　2.双胍类 适于2型糖尿病患者经饮食及运动治疗未能控制者，尤其是肥胖或超重患者为首选药，多用二甲双胍。
　　3.α葡萄精苷酶抑制剂（AGI） 适于空腹血糖正常而餐后血糖高者。 可与SUs、双胍类或胰岛素联合使用治疗2型糖尿病，常用者有拜糖平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)。
　　4.噻唑烷二酮 主要用于2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗的患者。
　　(三)胰岛素治疗
　　1.适应证 1型糖尿病替代治疗；2型糖尿病口服降糖药治疗无效；
　　糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；糖尿病合并严重并发症；
　　妊娠期糖尿病；
　　全胰腺切除引起的继发性糖尿病;因伴发病需外科治疗的围手术期。
　　2.使用方法 1型糖尿病所需胰岛素剂量平均为35～40U/日，初剂量可按20～25U/日给予，治疗2～3日后根据血糖监测结果再作调整。一般每3～5日调整1次，每次增减2～4U，直至达到血糖控制目标。
　　2型糖尿病患者，需从小剂量开始，逐步增加。起始剂量为20U，老年或虚弱的病人减至10～15U。根据尿糖和血糖测定结果，每隔数天需调整胰岛素剂量，每次增减以2U为宜。
　　(四)胰腺移植和胰岛细胞移植
　　多用于1型糖尿病。
　　(五)并发症的治疗
　　1.糖尿病酮症酸中毒
　　① 补液： 静脉输注生理盐水，补液速度宜先快后慢，最初2小时内输入1000～2000ml，以后酌情调整补液量及速度;
　　② 应用胰岛素：每小时输注胰岛素0.1U／kg，使血中胰岛素浓度恒定在100～200μU／ml；
　　③ 当C0 2 结合力降至4.5～6.7mmol／L时，应予纠酸；
　　④ 补钾；
　　⑤ 处理诱因和并发症。
　　2.高渗性非酮症糖尿病昏迷 ① 补液； ② 小剂量胰岛素疗法； ③ 补钾； ④ 积极治疗诱发病和防治并发症。
　　此外，对低血糖反应及昏迷、糖尿病肾病均应积极治疗。
　　六、预防：
　　一级预防：避免糖尿病发病。
　　二级预防：及早检出并有效治疗。
　　三级预防：延缓和防治并发症。
　　提倡不吸烟、少饮酒、少吃盐，合理膳食，经常运动，防止肥胖。
　　七、中医辨证论治
　　(一)中医病因病机
　　1.禀赋不足 若禀赋不足，阴精亏虚，五脏失养，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发病。
　　2.饮食失节 长期过食肥甘，或醇酒厚味，酿成内热，热甚阴伤，发为消渴。
　　3.情志失调 长期精神紧张，五志过极，导致肝气郁结，郁而化火，上灼肺阴，中伤胃液，下竭肾精发病。
　　4.劳欲过度 素体阴虚之人，复因房事不节，恣情纵欲，损耗肾精，致阴虚火旺，上蒸肺胃，发为消渴。
　　消渴的基本病机是以阴虚为本，燥热为标 ，两者又互为因果。病变的脏腑在肺、胃、肾，而以肾为关键。 病情迁延日久，可并发白内障、雀盲、耳聋、疮疖、痈疽，等。
　　(二)分期论治
　　1.无症状期
　　证候：一般没有突出的临床症状，食欲旺盛，而耐劳程度减退，化验检查一般血糖偏高，但常无尿糖。应激情况下血糖可明显升高，出现尿糖。
　　治法：滋养肾阴。
　　方药：麦味地黄汤加减。
　　2.症状期
　　(1)阴虚燥热期
　　①上消（肺热津伤证）
　　证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多， 多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
　　治法：清热润肺，生津止渴。
　　方药：消渴方加减。
　　② 中消（胃热炽盛证）
　　证候：多食易饥，口渴多尿，形体消瘦， 大便干燥，苔黄，脉滑实有力。
　　治法：清胃泻火，养阴增液。
　　方药：玉女煎加减。
　　③下消(肾阴亏虚证)
　　证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣， 口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红少苔，脉细数。
　　治法：滋阴固肾。
　　方药：六味地黄丸加减。
　　(2)气阴两虚证
　　证候：口渴引饮， 能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。
　　治法：益气健脾，生津止渴。
　　方药：七味白术散加减。
　　(3)阴阳两虚证
　　证候：小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳瘘，舌淡苔白，脉沉细无力。
　　治法：滋阴温阳，补肾固摄。
　　方药：肾气丸加减。
　　(4)痰瘀互结证
　　证候：“三多”症状不明显， 形体肥胖，胸脘腹胀，肌肉酸胀，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑。
　　治法：活血化瘀祛痰。
　　方药：平胃散合桃红四物汤加减。
　　(5)脉络瘀阻证
　　证候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋怒张，脉弦或沉涩。
　　治法：活血通络。
　　方药：血府逐瘀汤加减。
　　3.并发症
　　(1)疮痈 治以清热解毒，用五味消毒饮合黄芪六一散加减治疗。
　　(2)白内障、雀目、耳聋 治以滋补肝肾，益精养血，用杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减治疗。
　　八、预防
　　加强糖尿病知识的宣传教育;参加适当体育活动，增强体质;合理安排饮食，生活起居有规律，戒烟酒，预防各种感染。已病者定期复查血糖，避免不良刺激。
　　【习题】
　　A1型题
　　1.金匮肾气丸适用于糖尿病的哪种证型
　　A.阴虚阳盛
　　B.气阴两虚
　　C.阴阳两虚
　　D.阴阳欲绝
　　E.气滞血瘀
　　『正确答案』C
　　2.糖尿病酮症酸中毒的临床特点是
　　A.呼吸浅慢，不规则
　　B.呼吸困难伴紫绀
　　C.呼吸深大，呼气有烂苹果味
　　D.呼吸浅快，呼气有大蒜味
　　E.潮式呼吸
　　『正确答案』C
　　3.胰岛素治疗过程中，最常见的严重副作用是
　　A.低血糖反应
　　B.局部脂肪萎缩
　　C.视力改变
　　D.轻度水肿
　　E.骨质疏松
　　『正确答案』A
　　4.患者，女，24岁。口干渴，消瘦2年，用胰岛素治疗好转。因故停药3天，出现恶心呕吐，神志不清。急查：尿糖(+++)，血糖28 mmol/L(500 ms/dI)，血液酸碱度7.20，脱水貌。治疗应首选
　　A.补液，电解质，清开灵注射液
　　B.补液，电解质，安宫牛黄丸
　　C.补液，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，胰岛素
　　D.补碱，补液和电解质
E.中枢兴奋剂，足量胰岛素

　　『正确答案』C
　　B1型题
　　A.视网膜病变
　　B.心脑血管病变
　　C.神经病变
　　D.酮症酸中毒
　　E.糖尿病肾病肾功能不全
　　5.2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发
　　『正确答案』B
　　6.1型糖尿病病人的主要死亡原因是并发
『正确答案』E