2017中西医结合执业医师考试第九单元

　　第九单元　造血系统疾病
　　细目一：营养性贫血
　　【小儿营养性缺铁性贫血的中医病因病机】
　　与先天禀赋不足，后天喂养不当，诸虫耗上气血，以及急慢性失血有关，血液的化生，主要来源于脾胃中的水谷精微，血液的化生，必须有营气的参与，营气是血液的重要组成部分。血的生成还依赖肾精的转化，血由心所主，归藏于肝，统摄于脾，循行于脉中，濡润全身。脾与肾对血的生成又至关重要。
　　【小儿营养性缺铁性贫血的临床表现、实验室检查和西医治疗方法】
　　1.临床表现　起病较缓慢，一般表现如面色、皮肤、口唇、睑结合膜、甲床逐渐苍白，疲乏无力，不爱活动，年长儿可诉头晕、眼花、耳鸣。消化系统症状，如食欲减退、异食癖、消化不良。神经系统症状，如烦躁不安、智力减退、注意力不集中，贫血加重时，循环系统症状：呼吸和脉搏代偿性增快，心脏增大，心前区有收缩期杂音。上皮组织异常时，出现指、趾甲扁平、反甲、脆裂。
　　2.实验室检查
　　(1)血象：血红蛋白和红细胞减少，以血红蛋白降低为主，呈小细胞低色素性贫血。红细胞平均体积(MCV)<80fL(80μm3)，平均血红蛋白量(MCH)<27Pg(27μμg)，平均血红蛋白浓度(MCHC)<0.30。血涂片检查，可见红细胞大小不等，染色浅淡，中央苍白区扩大。网织红细胞正常或轻度减少。
　　(2)血清铁蛋白：是诊断缺铁最灵敏的指标，放射免疫法测定<16μg/L，提示缺铁。
　　(3)血清铁：血清铁<10.7μmol/L;总铁结合力增高>62.7μmol/L。
　　(4)骨髓象：骨髓细胞总数增加，幼红细胞增生活跃，各期红细胞均较正常小，胞浆少，染色偏蓝，白细胞系和巨核细胞一般正常。
　　3.西医治疗方法　主要是去除病因和补充铁剂。
　　(1)铁剂治疗：口服铁剂，宜选用二价铁盐如硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁等。同时口服维生素C以促进铁的吸收。铁剂应用至血红蛋白升至正常后两个月左右，以增加贮存铁。
　　(2)输血治疗：重症贫血并发心功能不全或明显感染者，可予输血。
　　【小儿营养性缺铁性贫血的中医辨证论治】
　　本病以脏腑辨证为主，兼用气血阴阳辨证。小儿营养性贫血以虚证为主，运用调理脾胃，阴阳双补，脾胃并调之法，使阳生阴长，精血互生。
　　1.脾胃虚弱
　　症状　面色萎黄无华，唇淡不泽，指甲苍白，长期食欲不振，神疲乏力，形体消瘦，大便不调，舌淡苔白，脉细无力，指纹淡红。
　　治法　健运脾胃，益气养血。
　　方药　参苓白术散加减或异功散加味。
　　2.心脾两虚
　　症状　面色萎黄或苍白，唇甲淡白，发黄枯燥，容易脱落，心悸气短，头晕目眩，夜寐欠安，语声低弱，精神萎靡，注意力不集中，食欲不振，舌淡红，脉细弱，指纹淡红。
　　治法　补脾养心，益气生血。
　　方药　归脾汤加减。
　　3.肝肾阴虚
　　症状　头晕目涩，面色苍白，肌肤不泽，毛发桔黄，爪甲易脆，四肢震颤抽动，两颧潮红，潮热盗汗，发育迟缓，舌红，苔少或光剥，脉弦数或细数。
　　治法　滋养肝肾，益精生血。
　　方药　左归丸加减。
　　4.脾肾阳虚
　　症状　面白虚浮，唇舌爪甲苍白，精神萎靡不振，发育迟缓，囟门迟闭，方颅鸡胸，毛发稀疏，畏寒肢冷，纳谷不馨，或有大便溏泄，舌淡苔白，脉沉细无力，指纹淡。
　　治法　温补脾肾，益精养血。
　　方药　右归丸加减。
　　细目二：特发性血小板减少性紫癜
　　【特发性血小板减少性紫癜的临床表现及诊断标准】
　　1.临床表现分两型：根据病程长短分为两型：急性型：病程≤6个月;慢性型：病程>6个月。
　　(1)急性型：好发于婴幼儿时期，春季发病率较高，以往无出血病史。病前1～3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和(或)黏膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑呈针尖至米粒大，遍布全身，而以四肢多见。常见鼻衄、牙龈出血，呕血、便血少见，偶见肉眼血尿。青春期女孩可有月经过多。重者可有面色苍白、贫血、循环衰竭，偶见失血性休克。部分患者于6个月内自然痊愈。
　　(2)慢性型：多见于学龄前及学龄期儿童，起病缓慢，出血症状较轻，脾脏可轻度肿大，出血症状及血小板减少时轻时重。
　　2.诊断标准　临床以出血为主要症状，血小板计数<100×109/L。骨髓巨核细胞增多或正常，幼稚型及/或成熟未释放型巨核细胞比例增加。血清中检出抗血小板抗体。
　　【特发性血小板减少性紫癜的辨证论治】
　　辨证论治：本病的辨证以八纲辨证为主，兼用脏腑气血辨证。
　　1.血热伤络
　　症状　起病急骤，皮肤密集瘀斑瘀点，紫癜红润鲜明，伴有齿衄鼻衄，偶有尿血;面红目赤，心烦口渴，便秘尿少，舌红苔黄，脉数。
　　治法　清热解毒，凉血止血。
　　方药　犀角地黄汤加减。
　　2.气不摄血
　　症状　皮肤、黏膜瘀斑瘀点反复发作，斑色青紫而暗淡，伴鼻衄齿衄，神疲乏力，面色萎黄或苍白无华，食欲不振，大便溏泄，头晕心悸，舌淡红，苔薄，脉细弱。
　　治法　益气健脾，摄血养血。
　　方药　归脾汤加减。
　　3.阴虚火旺
　　症状　皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，下肢尤甚，时发时止，血色鲜红，伴齿鼻衄血，低热盗汗，手足心热，心烦颧红，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
　　治法　滋阴清热，凉血宁络。
　　方药　大补阴丸合茜根散加减。
　　4.气滞血瘀
　　症状　病程缠绵，出血反复不止，皮肤紫癜色暗，面色晦暗，舌黯红或紫或边有紫斑，苔薄白，脉细涩。
　　治法　活血化瘀，理气止血。
　　方药　桃仁汤加减。
　　习题
　　1、特发性血小板减少性紫癜慢性型的病程是( )
　　A.病程>1个月
　　B.病程>2个月
　　C.病程>3个月
　　D.病程>5个月
　　E.病程>6个月
　　【正确答案】：E
　　2、中医治疗特发性血小板减少性紫癜气不摄血证的首选方剂是( )
　　A.归脾汤加减
　　B.四物汤
　　C.八珍汤
　　D.桃仁汤
　　E.生脉散
　　【正确答案】：A
　　3、中医治疗特发性血小板减少性紫癜血热伤络证的首选方剂是( )
　　A.清营汤
　　B.归脾汤
　　C.导赤散
　　D.犀角地黄汤加减
　　E.小蓟饮子
　　【正确答案】：D
　　4、营养性缺铁性贫血，使用铁剂治疗不正确的方法为( )
　　A.二价铁比三价铁容易吸收，最好用硫酸亚铁
　　B.最好与牛奶同服
　　C.同时加用维生素C可促进铁的吸收
　　D.铁剂应用至血红蛋白正常后3个月
　　E.铁剂注射易致不良反应，故应慎用
　　【正确答案】：B
　　5、营养性缺铁性贫血，铁剂治疗后停药指征为( )
　　A.网织红细胞升高后再用1～2个月
　　B.血红蛋白及红细胞恢复正常
　　C.面色转红，精神及食欲好转
　　D.血清铁恢复正常
　　E.血红蛋白及红细胞恢复正常后再用2个月左右
　　【正确答案】：E