2017年外科主治医师重要备考资料：急性腹膜炎

一、急性腹膜炎：

1. 病因：

1) 原发性腹膜炎：腹腔内无原发疾病或感染病灶存在。病原菌多为肺炎球菌和溶血性链球菌;肾炎和肝硬化腹水病人肠腔内细菌可透过肠壁引起腹膜炎。

2) 继发性腹膜炎：急性腹膜炎多为继发性，感染菌种多为胃肠道内正常存在的菌群，以大肠癌细菌最常见。感染的途径：最常见的合并症是阑尾炎合并穿孔，其次是消化道急性穿孔，腹腔脏器的急性炎症，绞窄性肠梗阻、肠扭转，腹腔内出血。

2. 病理生理

1) 腹膜充血水肿，大量渗液由浆液逐渐变为脓液

2) 纤维蛋白沉积在肠壁间引起纤维性肠粘连

3) 麻痹性肠梗阻

4) 脱水，电解质紊乱

5) 中毒性休克

3. 临床表现：

1) 腹痛：持续性腹痛，可局限也可弥漫至全腹，以原发灶处最剧

2) 消化道症状：恶心呕吐，多无排气或排便

3) 腹部体征：腹式呼吸减弱甚至消失，腹部压痛和腹肌紧张。化学性腹膜炎表现为板状腹，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失

4. 辅助检查：

1) 实验室检查：白细胞计数升高，危重者可不升高，中性粒细胞的比例增多，多在0.85以上，可含有中毒颗粒

2) 腹部立位平片

3) 腹腔穿刺

二、急性胃十二指肠溃疡穿孔

1. 十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁;胃溃疡穿孔多发生在胃小弯

2. 临床表现：多数有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病灶症状加剧。情绪波动，过度疲劳，刺激性饮食或服用皮质激素药物常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降，常伴恶心，呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，可发射至肩部。

3. 体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直。叩诊肝浊音界缩小或消失，可又移动性浊音，听诊肠鸣音消失或明显减弱。白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。立位腹平片可见膈下游离气体。

4. 鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎

5. 治疗

1) 非手术治疗：适用于症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎已经局限者;水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。措施包括持续胃肠减压，输液，全身使用抗生素，质子泵拮抗剂等制酸药物。

2) 手术治疗

(1) 单纯穿孔缝合术：对于所有的胃溃疡穿孔病人，需要作活检或术中快速病理检查排除胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。

(2) 彻底性溃疡手术。